לכבוד
מרכז ״הפעולה השמית״
ת. ד. 11253
תל-אביב.
אני, הח״מ, הנני:
* אוהד ״הפעולה השמית״ ומוכן להשתתף באופן פעיל בפעולותיה;
* אוהד ״הפעולה השמיית״ אך אינני מוכן כעת להיות
פעיל;
* מתעניין ב״פעולה השמית״ ומעוניין לקבל חומר בכתב לצורך אינפורמציה, ללא התחייבות מצדי.
(נא מחוק את המיותר)
שמי
כתובתי
גילי
מקצועי
מקום עבודתי
תאריך
חתימה